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      6 大輔助牽引技術:讓內鏡下黏膜剝離術變得簡單
      2018-06-13|已閱讀 1018 次

      內鏡下黏膜剝離術(ESD)因其完整切除率高,安全性好,目前已成爲廣爲接受的胃腸道早癌微創治療術式。其基本術式分三步:即黏膜下注射,病變周圍黏膜的環形切開和病變黏膜下組織的剝離。

      對一些 ESD 治療困難部位的病竈,通常採取反覆的黏膜下注射,雖爲後續剝離操作提供了有限的手術視野,但手術時間長,增加了出血、穿孔危險。另一種簡單的方案是根據重力的方向嘗試調整病人體位,使剝離面獲得理想的張力,並提供良好操作視野,但病人可選擇體位有限,限制了使用效果。

      因此如何在術中取得良好「手術視野」,實現安全、精確切割和剝離操作的方法成爲解決上述問題的關鍵。

      受外科牽拉技術啓發,各種內鏡輔助牽引技術應運而生。按牽引力來源的部位可大致分爲體內牽引和體外牽引;按牽引裝置構成又可分爲金屬夾絲線聯合牽引技術、金屬夾彈力圈聯合牽引技術、S-O 金屬夾牽引技術、磁力錨技術等。

      本文就當前出現的各種相關牽引技術的優、劣勢進行綜述,以期爲臨牀抉擇提供參考。

      金屬夾絲線聯合牽引技術

      目前應用爲廣泛的方法之一,在食管、胃、十二指腸和結腸手術中均有應用。其技術要點爲:

      1. 在體外將絲線結紮於金屬夾雙側夾臂之間,通過內鏡治療通道,將金屬夾固定夾閉在已切開邊緣的病竈上(圖 1a)。輕拉絲線用於保持適度張力,使得病竈被充分拎起,而後實施完整剝離。但因其牽引方向有限,難以向病變的對側(肛側)方向施力。

      2. 後來有學者對上述方法做了改進,即在第一個金屬夾的對側黏膜壁上固定另一個金屬夾,將結紮於第一個金屬夾的絲線從此處繞過,產生類似 「滑輪組」效應,以期獲得肛側方向拉力(圖 1b)。

      3. 另外一種更直接的方式是,把第二枚金屬夾與絲線同時固定於對側黏膜上,使剝離組織產生來自對側的張力,見圖 1c。但此種方法仍存不足,一是絲線本身只能提供定向拉力;二是絲線本身沒有收縮性,隨着剝離面的加大,絲線的張力會減小,其作用會隨之減弱或消失。

      圖 1  金屬夾絲線聯合牽引技術的不同變體(1a. 直接絲線牽引法;1b. 利用「滑輪組」效應的絲線牽引法;1c. 對側絲線牽引法)

      此方法原理較爲簡單,可操作性較好,材料也比較容易獲得,絲線、尼龍線、牙線均可充當拉線材料。有隨機對照研究顯示,同傳統 ESD 相比,其縮短了操作時間,也減少了黏膜下注射次數,但在操作過程中可能有金屬夾脫落問題。

      金屬夾彈力圈聯合牽引技術

      金屬夾彈力圈聯合牽引技術爲一種體內牽引技術,相對於拉線而言,彈力圈依靠自身的延伸即可在體內提供作用力。由於不需提供外力,可不受解剖位置和消化道管腔大小的限制,特別適用於 ESD 手術操作困難位置 。

      該彈力圈所使用的材質已在臨牀廣泛使用,如食管靜脈曲線套扎器的 O 型圈、外科無菌手套等,其在體內性質穩定,不會產生過敏反應。

      實際操作中,在體外以 3.0 絲線將醫用彈力圈扎於金屬夾一側臂上,而後與金屬夾一起收納於釋放器鞘內(圖 2a);在體內完成預分離黏膜後,將金屬夾固定於病竈邊緣,第二個金屬夾側臂穿過彈力圈固定於病竈對側邊緣(圖 2b-c);病竈表層黏膜遂因彈力作用外翻,暴露視野(圖 2d)。

      術後,輔助器械連標本回收。考慮到彈力圈要預收納於鞘內,以及後期易操作性,此圈摺疊和展開後的理想半徑分爲 2 mm 和 5 mm,結紮所用的絲線爲紅色,以便與手術背景產生對比。

      圖 2 金屬夾絲線聯合牽引技術的流程圖(2a. 金屬夾和彈力圈在體外收納於釋放器鞘內;圖 2b. 附有彈力圈的首枚金屬夾夾閉於預分離黏膜上;圖 2c. 第二枚金屬夾穿過彈力圈固定於對側分離黏膜;圖 2d. 兩枚金屬夾依靠彈力作用翻起黏膜,暴露視野)

      S-O 金屬夾牽引技術

      2009 年兩位日本學者 Sakamoto 和 Osada 以彈簧、金屬夾和尼龍圈爲基礎設計出另一種體內牽引技術,並以兩人名字的首字母命名爲 S-O 金屬夾牽引技術。該方法由金屬夾彈力圈聯合牽引法衍變而來,以彈簧替代彈力圈,力求獲得更大的伸縮性,來適應大的、表淺性的結腸早期腫瘤的 ESD 切除(圖 3)。

      本裝置中的彈簧長度爲 7 mm, 寬度爲 1.8 mm,1 g 以上的力可使彈簧產生形變,伸展長度爲 10 倍,可承拉力爲 20 g。完成黏膜剝離後,用內鏡剪剪開尼龍圈,隨標本取出。臨牀前瞻性的對照研究顯示,此方法實驗組的手術時間、腫瘤整塊切除率和安全性均優於對照組。

      圖 3  S-O 金屬夾構成及牽拉模式圖(3a. S-O 金屬夾構造圖;3b. S-O 金屬夾牽拉模式圖)

      磁力錨牽引技術

      依靠磁場產生的磁力爲 ESD 操作提供不同角度、方向和大小的牽引力是一項非常有創造性的設想,將一塊小磁鐵捆綁於一個金屬夾或兩個金屬夾之間的結紮線上,以單/雙通道內鏡將其固定既定位置後,在體外用另一塊磁鐵對其產生磁力,對整個剝離過程實施牽拉。

      這項技術自發明以來,歷經多次改進。磁鐵種類可分爲電磁鐵、釤鈷稀土永磁及釹稀土磁鐵,而後者是目前磁力的磁性材料,包被於磁鐵表面可防止人體組織對鎳過敏。體外磁鐵形狀可爲正方形、圓柱形或碟狀,而體內磁鐵則爲易於捆紮的環形。磁鐵的錨點可分爲單錨點和雙錨點,後者視野更開闊(圖 4)。

      需注意的是,由於磁鐵之間磁力的產生大小通常與其體積和距離相關,在行胃體後壁 ESD 手術時,應加大體外和體內磁鐵的體積或數量,但磁鐵數量增加可能妨礙操作視野。

      目前,磁力錨牽引技術的所應用的體外磁鐵已配備制式可伸縮臂(日本 SFC Co Ltd 公司,FA-M-VC2)以減輕助手工作量,平臺組裝平均時間僅爲 4 分鐘,手術時間也較對照組縮短。但整個系統價格較貴,相關研究也僅限於在動物的胃中,亟待進一步研究證實。

      圖 4  磁力錨牽引技術的不同變體(4a. 使用單錨點磁力錨牽引技術的流程圖;4b. 使用雙錨點磁力錨牽引技術的流程圖,因形成三角形平面,磁鐵處於頂點,故遠離剝離面,能提供更廣闊視野)

      鉗牽引技術

      鉗牽引技術作爲一種體外牽引技術,有着自身優勢:

      1. 具備硬式材料的特性,即可對靶組織實施「拉」、「推」、「挑」以及「旋轉」等其它牽引技術無法比擬的多種動作,達到牽引效果;

      2. 可反覆鉗夾組織及更換牽拉點,達成術者和助手手術意向;

      3. 撤收方便,並可幫助回收手術標本 。

      臨牀操作中,實現該方法的第一步和首要步驟是將牽引鉗在內鏡引導下送入既定位置,採用單通道內鏡時,可外附於鏡身,以自制的鞘或另一把內置於活檢孔道的鉗子固定(圖 5a-b)。如採用雙通道內鏡,則可通過其中一活檢孔道送入實施牽拉,另一孔道送入電刀實施剝離操作(圖 5c)。

      目前已設計出專業內鏡如 R-scope 滿足這一需求,兩個腔道內器械在把手和擡舉器控制之下可分別做縱向及橫向運動,另外鏡身還具有多層摺疊功能,極大的方便了手術操作。不足之處是,多孔道設計使鏡身較粗(14.3 mm),不適合處理一些需大幅度反轉鏡身的病變。

      此外,還可採用經皮經胃的方法置入牽拉鉗(圖 5d)。但因該方法使手術準備時間延長且創傷較大,增加了手術風險,目前僅處於動物實驗階段。

      圖 5 體內/外鉗牽引技術應用原理圖(5a. 採用自制鞘將鉗身固定於鏡身上,通常爲鏡下視野 12 點位;5b. 以另一預置於活檢通道內的鉗子固定牽引鉗,送到預定位置後可撤收內置鉗,更換手術器械進行手術操作;5c. 雙活檢通道內鏡可在一條內鏡下進行牽拉和手術操作,無須更換器械,縮短操作時間;5d. 體外經皮經胃法牽拉法示意圖)

      此外,一些學者嘗試對牽拉鉗進行改進,賦予其更多自調功能,其中的典型代表是 Anubiscope(德國 Karl Storz 公司),該內鏡附件的直徑爲 3.7 mm,有一可調式的遠端,通過其近端手柄的控制,可在垂直的 2 個方向做 100°彎曲,加之其旋轉、拉及推功能,可程度發揮其牽拉效果。

      機器人牽引技術

      得益於機器視覺、機電一體化和人工智能技術的發展,可進行 ESD 操作的主從式經腔道內鏡機器人(master and slave transluminal endoscopic robot, MASTER)已步入內鏡領域並在多次的動物實驗中均有良好表現。

      MASTER 主要由三部分構成:控制端、遠程工作站和工作端。其將傳統的 ESD 的工作分爲兩部分,即一名醫師操作控制端,雙手負責內鏡前端的器械操作,完成牽拉、切割、剝離等多種操作,另一名內鏡醫師僅負責控制鏡身來完成整個手術,大大減輕了醫生工作量。

      此外,MASTER 所獨有的觸覺反饋功能可在無視野情況下感知有無組織接觸,提高了操作的安全性。由於內鏡機器人是人機交互系統,在處理手術中複雜和意外情況時,仍需傳統內鏡進行補充,因此還有很長的路要走。

      筆者認爲,在臨牀應用相關 ESD 牽拉技術時還需要注意以下幾點:

      1. 仍不能忽視重力和透明帽在 ESD 手術中的潛在牽引作用,尤其在深部腸道 ESD 手術中,因爲易成袢的腸腔走形和較多的結腸皺襞使一些牽拉技術難以發揮優勢。因此,要根據腸腔殘留液體方向判斷正確的體位(病變位於液體對側時),以使剝離面在重力作用下獲得理想的張力 。

      早期由於剝離量較少,重力作用發揮不明顯。此過程中可以利用透明帽的頂撐作用或在黏膜下層追加註液體墊的方式予以改善。 隨着剝離量增多,重力作用凸顯,視野逐漸清晰,術程隨之加快。

      2. 輔助牽引技術使用需要有充分的病例評估、手術預案和物質準備。病例上通常選擇一些常規手術難以湊效病例,如解剖位置困難、病變纖維化。術前要制定好手術路徑,相關人員要完善相關器材準備,以簡單、省時、經濟爲原則。

      3. 需要良好的團體協作,術者、助手、麻醉師要進行良好溝通,能及時應對術中的突發情況,限度減少手術風險。

      綜上,在臨牀應用相關 ESD 牽拉技術時,我們要充分把握其適應證,同時也期待更簡捷、合理的平臺及相應操作指南推出,爲其普遍使用奠定基礎。

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